Клинические данные у людей
Мак Мюррей предоставляет исторический обзор захватывающих четвертьвековых открытий, связанных с РААС . Блокада РААС является «краеугольным камнем в лечении систолической сердечной недостаточности». Клинические исследования ясно продемонстрировали, что иАПФ снижают летальность и оказывают положительное влияние на динамику симптомов. Добавление антагонистов рецепторов альдостерона к иАПФ дополнительно снижает риск летальности и осложнений заболевания. Впервые это было продемонстрировано у пациентов с сердечной недостаточностью средней и тяжелой степени, а затем у пациентов с сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести. (McMurray, 2011 г.)
Клинические исследования с участием пациентов с систолической сердечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени (III — IV функциональный класс по классификации NYHA)
- Около 25 лет назад были опубликованы результаты Совместного исследования влияния эналаприла на выживаемость в Северной Скандинавии (CONSENSUS). (Исследовательская группа CONSENSUS, 1987 г.)
Это клиническое исследование произвело революцию в лечении сердечной недостаточности и подчеркнуло важность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) в патофизиологии сердечной недостаточности. Добавление эналаприла к существующей традиционной терапии у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью снизило летальность и оказало положительное влияние на динамику симптомов.
- Несколькими годами позже был достигнут столь же ошеломляющий успех в лечении пациентов с симптоматической тяжелой сердечной недостаточностью с помощью фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) . На этот раз использовали спиронолактон в Рандомизированном исследовании оценки альдактона (RALES).
Исследование RALES было проведено Бертрамом Питтом и его командой и было досрочно прекращено из-за заметного положительного эффекта. Отбор пациентов проводили в 15 странах (на 5 континентах). Исследование показало, что добавление спиронолактона к стандартной терапии (включая терапию иАПФ и фуросемид) у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью снижает риск летальности и осложнений заболевания. (Pitt и соавт., 1999)
Снижение риска смерти, наблюдаемое в исследовании, за счет диуретического эффекта очень маловероятно. Вполне вероятно, что спиронолактон оказывает кардиозащитное действие. Действительно, спиронолактон в дозе 25 мг/сут не оказывает диуретического эффекта.
Наблюдаемые эффекты могут быть обусловлены блокированием минералокортикоидных рецепторов в миокарде, сосудах и вегетативной нервной системе, что замедляет образование миокардиального и сосудистого фиброза, а также восстанавливает баланс вегетативной нервной системы. (Brilla и соавт., 1993b; MacFadyen и соавт., 1997; Pitt и соавт., 1999)
Клинические исследования с участием пациентов с систолической сердечной недостаточностью легкой и средней степени тяжести (II-III функциональный класс по классификации NYHA)
Логическим продолжением впечатляющих результатов, полученных при лечении сердечной недостаточности тяжелой степени ингибиторами АПФ и антагонистами рецепторов альдостерона, было попытаться воспроизвести их у пациентов со слабо выраженными симптомами.
- Для ингибиторов АПФ эта цель была достигнута в 1991 году с публикацией исследований дисфункции левого желудочка (SOLVD-T) у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью и симптомами от слабо до умеренно выраженной степени, т. е. с симптомами II и III функционального класса по классификации NYHA. ( Solvd , 1991)
Исследователи SOLVD пришли к выводу, что добавление эналаприла к традиционной терапии у пациентов с хронической застойной сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса снижает летальность пациентов и частоту госпитализаций по поводу сердечной недостаточности.
- Что касается АРА , в исследовании EMPHASIS-HF изучалось влияние эплеренона, добавленного к доказательной терапии, на клинические результаты у пациентов с хронической систолической сердечной недостаточностью и со слабо выраженными симптомами, т. е. с симптомами II функционального класса по классификации NYHA.
Исследование, опубликованное Zannad и его командой в 2010 году, показало, что добавление эплеренона к рекомендуемой медикаментозной терапии хорошо переносится и значительно снижает как риск летальности, так и риск госпитализации. (Zannad и соавт., 2011 г.)
Результаты согласуются с результатами исследования RALES с использованием спиронолактона при заболевании более тяжелой степени. Несмотря на терапию ингибиторами АПФ, БРА и бета-адреноблокаторами, у пациентов сердечной недостаточностью легкой степени тяжести может наблюдаться постоянно повышенные уровней альдостерона и кортизола в плазме. Эти препараты не блокируют минералокортикоидные рецепторы, и эплеренон обеспечивает защиту сердечно-сосудистой системы у таких пациентов. (Struthers, 2004 г.; Zannad и соавт., 2011 г.)
Кроме того, блокада минералокортикоидных рецепторов улучшает выживаемость пациентов, несмотря на то, что концентрация альдостерона находится в пределах нормы. Чтобы прояснить это, Tomaschitz и соавт. проспективно оценили, связаны ли повышение летальности от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний с уровнями альдостерона в пределах нормы.
Основным выводом исследования является то, что изменение уровня плазменной концентрации альдостерона (ПКА) в пределах нормального диапазона связано с повышенной летальностью от всех причин и сердечно-сосудистых заболеваний. (Tomaschitz и соавт., 2010 г.)
Таким образом, у пациентов с сердечной недостаточностью из-за систолической дисфункции левого желудочка настоятельно показана блокада альдостерона независимо от тяжести сердечной недостаточности и независимо от концентрации альдостерона.
Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов альдостерона, также называемые антагонистами минералокортоидов, являются двумя из трех нейрогуморальных антагонистов, бета-блокаторами, которые принципиально важны для изменения течения систолической СН и должны учитываться у каждого пациента. Они рекомендованы, как и бета-блокаторы, в самых последних европейских руководствах по лечению застойной сердечной недостаточности с наивысшим уровнем доказательности и наивысшим классом рекомендаций.
Клинические данные у людей — ключевые моменты
Следствием полной блокады является клиническая польза в отношении качества жизни и выживаемости кардиологических пациентов.
- Клинические данные исследований на людях за более чем 20 лет ясно продемонстрировали, что комбинированный прием ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов альдостерона улучшает выживаемость у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью в большей степени, чем прием ингибиторов АПФ, вводимый отдельно.
- Эта комбинация в настоящее время рекомендуется при первых клинических признаках сердечной недостаточности ( II функциональный класс по классификации NYHA ) с самым высоким уровнем доказательности.
Клинические исследования, проведенные на людях: ключевые моменты
